Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im korrigierten Alter von drei Monaten:: Outcome von Frühgeborenen bei „Lagerung nach Schema“ auf der neonatalen IMC-Station sowie Ermittlung von Einflussfaktoren

Im Verlauf der ersten Lebensmonate weisen sowohl Termin- als auch Frühgeborene eine hohe Prävalenz der lagebedingten, nichtsynostotischen Schädelasymmetrie bzw. der Vorzugshaltung auf. Frühgeborene sind hierfür besonders vulnerabel. Eine Reihe von Studien beschrieb Zusammenhänge zwischen Rückenschlaflage und dem gehäuften Auftreten von Schädelasymmetrien bzw. Vorzugshaltungen. Zur Vermeidung solcher Asymmetrien wurde im Jahr 2011 für die monitorüberwachten Patienten der neonatalen IMC-Station der Kinderklinik des Universitätsklinikums Dresden ein strukturiertes Lagerungsschema mit wechselnder Seit- und Rückenlage eingeführt. Ziel dieser retrospektiven Studie war es, zu untersuchen, ob durch die „Lagerung nach Schema“ die Prävalenzen der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung bei den Frühgeborenen des Jahrgangs 2011 im korrigierten Alter von drei Monaten gesenkt werden konnten. Dafür erfolgte ein Vergleich mit den Frühgeborenen der IMC-Station aus dem Vorjahr 2010, in welchem ein strukturiertes Lagerungsschema nicht angewendet wurde. Desweiteren sollten Determinanten ermittelt werden, die für die Entwicklung einer Schädelasymmetrie und/oder Vorzugshaltung in Frage kommen. Die Studienpopulation bestand aus einer „Lagerungsgruppe“ mit 48 Frühgeborenen des Geburtsjahrganges 2011 und einer Kontrollgruppe aus 47 Frühgeborenen des Geburtsjahrganges 2010. Alle 95 Frühgeborenen wurden zwischen 30+0 und 36+0 Gestationswochen geboren und waren weitestgehend gesund. Im ersten Schritt wurde der Lagerungseffekt überprüft durch Vergleich die Prävalenzen der „Lagerungsgruppe“ und der Kontrollgruppe. Im zweiten Schritt erfolgte die Ermittlung der Determinanten für Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung anhand eines Vergleichs zwischen Frühgeborenen mit Schädelasymmetrie bzw. Vorzugshaltung und Frühgeborenen, bei denen dies nicht vorlag. Im Ergebnis zeigten sich sowohl in der „Lagerungsgruppe“, als auch in der Kontrollgruppe hohe Prävalenzen mit 31% vs. 21% bei der Schädelasymmetrie, 19% vs. 21% bei der Vorzugshaltung und 42% vs. 36% bei der „Asymmetrie gesamt“, wobei letztere alle Patienten mit einem oder mehreren klinischen Asymmetriezeichen (Schädelasymmetrie und/oder Vorzugshaltung) erfasste. Occipitale Abflachung und Vorzugshaltung traten rechts häufiger auf als links. Als Determinanten für die Entwicklung der Schädelasymmetrie sowie der „Asymmetrie gesamt“ konnten eine längere durchschnittliche Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, eine durchschnittlich längere kumulative Anwendungsdauer mechanischer Atemhilfen und männliches Geschlecht ermittelt werden. Zudem wurden die Frühgeborenen mit Vorzugshaltung bzw. „Asymmetrie gesamt“ häufiger per Sectio caesaria geboren als per Spontangeburt. Eine zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins aufgetretene Schädelasymmetrie war in 55% und eine Vorzugshaltung in 67% der Fälle transient und trat im korrigierten Alter von drei Monaten nicht mehr auf. Hingegen wurde bei ca. 62% der Frühgeborenen, die im korrigierten Alter von drei Monaten eine Schädelasymmetrie bzw. Vorzugshaltung zeigten, diese neu diagnostiziert. Eine Senkung der Prävalenzen der Schädelasymmetrie und der Vorzugshaltung durch „Lagerung nach Schema“ konnte anhand des Gruppenvergleichs zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe nicht nachgewiesen werden. Im Lagerungsschema war die Bauchlage vereinbarungsgemäß nicht enthalten. Ihr positiver Einfluss auf die Entwicklung wird aber diskutiert. Möglicherweise ist es von Vorteil, bereits in den ersten Lebenswochen die Bauchlage bei monitorüberwachten Frühgeborenen in das Lagerungsschema bzw. tägliche Bauchlagezeiten unter Aufsicht in den Alltag zu integrieren. Um Spätfolgen der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung, wie Entwicklungsverzögerung, Wahrnehmungs- und Lernprobleme oder psychosoziale Benachteiligung zu vermeiden, ist Prävention und Früherkennung notwendig. Frühgeborene männlichen Geschlechts, nach Geburt per Sectio caesaria, nach langer Aufenthaltsdauer auf der neonatalen Intensivstation sowie nach langer Anwendungsdauer mechanischer Atemhilfen zeigten in dieser Studie ein erhöhtes Risiko für eine Asymmetrie und sollten daher besonders berücksichtigt werden.:1 EINLEITUNG 5 1.1 Definitionen 6 1.1.1 Definition Schädelasymmetrie 6 1.1.2 Definition Vorzugshaltung 7 1.2 Prävalenzen von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 7 1.3 Pathogenese von lagebedingter Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 8 1.4 Risikofaktoren von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 9 1.5 Diagnostik von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 10 1.6 Folgeprobleme der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 11 1.7 Therapie und Prävention von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 13 1.7.1 Physiotherapie 13 1.7.2 Präventive und therapieunterstützende Maßnahmen 13 1.8 Zielstellung der vorliegenden Studie 15 1.8.1 Lagerungspraxis auf der neonatalen IMC-Station der Universitätskinderklinik Dresden 15 1.8.2 Fragestellung der Studie 15 1.8.3 Studiendesign 15 2 MATERIAL UND METHODEN 17 2.1 Auswahl der Studienpopulation 17 2.1.1 Einschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.1.2 Ausschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.2 Verwendete Daten 17 2.3 „Lagerung nach Schema“ 18 2.3.1 Lagerung im Studienjahrgang 2010 18 2.3.2 Lagerung im Studienjahrgang 2011 19 2.4 Klinische Untersuchung 20 2.5 Statistische Methoden 20 3 ERGEBNISSE 22 3.1 Studienpopulation 22 3.1.1 Beschreibung der Studiengruppen und des Studienzeitraums 22 3.1.2 Gruppenvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 23 3.1.2.1 Perinatale Parameter 23 3.1.2.2 Zeitraum des stationären Aufenthaltes 23 3.2 Primäres Outcome: Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im korrigierten Alter von drei Monaten 24 3.2.1 Prävalenzvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 24 3.2.2 Seitenvergleich bei Vorzugshaltung und Schädelasymmetrie 26 3.3 Analyse von Determinanten für „Asymmetrien gesamt“, Vorzugshaltungen und Schädelasymmetrie im korrigierten Alter von drei Monaten 27 3.3.1 Vorbemerkung 27 3.3.2 „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die „Asymmetrie gesamt“ 28 3.3.3 Schädelasymmetrie 29 3.3.3.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Schädelasymmetrie 29 3.3.3.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Schädelasymmetrie 30 3.3.4 Vorzugshaltung 31 3.3.4.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Vorzugshaltung 31 3.3.4.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Vorzugshaltung 32 3.4 Zeitliches Auftreten von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im Verlauf der ersten drei poststationären Monate 33 3.4.1 Prävalenzvergleich der Schädelasymmetrie zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 33 3.4.2 Prävalenzvergleich der Vorzugshaltung zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 34 3.5 Dauer der Lagerung 36 4 DISKUSSION 38 4.1 Einfluss der „Lagerung nach Schema“ auf die Entwicklung von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 39 4.1.1 Prävalenzen und Seitenvergleich 39 4.1.2 Diskussion der Schlaflagen 40 4.1.2.1 Rücken- und Seitlage 40 4.1.2.2 Bauchlage 41 4.1.2.3 Lagerung poststationär 42 4.2 Determinanten für Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 42 4.2.1 Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und mechanische Atemhilfen 42 4.2.1.1 Einfluss intensivmedizinischer Interventionen auf die neuromotorische Entwicklung bei Frühgeborenen 43 4.2.2 Geschlechterverteilung 44 4.2.3 Geburtsmodus 44 4.2.4 Gestationsalter 45 4.2.5 Geburtsgewicht 45 4.2.6 Geburtslage 46 4.2.7 Händigkeit der Eltern bzw. des Pflegepersonals 46 4.2.8 Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung zum errechneten Zeitpunkt der Geburt 47 4.3 Diskussion der Methoden 47 4.3.1 Daten- und Befunderhebung für die Studie 47 4.3.2 Dokumentation von Einflussfaktoren 48 4.3.3 Bauchlagerung auf der IMC-Station 49 4.4 Klinische Relevanz der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 49 4.4.1.3 Modifikation der „Lagerung nach Schema“ 50 4.4.1.4 Umgebungsfaktoren 51 4.4.2 Diagnostik 52 4.4.2.1 Identifikation von „Risikopatienten“ 52 4.4.2.2 Zeitpunkt der Diagnostik 52 4.4.3 Therapie 53 4.5 Schlussfolgerungen 53 5 ZUSAMMENFASSUNG 55 6 SUMMARY 57 7 LITERATURVERZEICHNIS 59 8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 66 9 TABELLENVERZEICHNIS 67 10 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 69 11 DANKSAGUNG 71 12 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGKEIT 72 13 EINHALTUNG DER AKTUELLEN GESETZLICHEN VORGABEN IM RAHMEN DER DISSERTATION 73There is a high prevalence of plagiocephaly and positional preference in both full term and especially preterm infants during their first months of life. A number of studies show a connection between the back sleeping position and the high prevalence of plagiocephaly or positional preference. To avoid such asymmetries a “structured positioning scheme”, with alteration between supine and lateral position of the infants, was introduced in 2011 at the neonatal intermediate care station of the pediatric clinic of the University Hospital Dresden. The aim of this retrospective study has been to investigate if the prevalence of plagiocephaly or positional preference in preterm infants could be reduced by the structured positioning scheme. A comparison was made between the preterm infants at three months of corrected age in the year 2011, and the same cohort in the previous year 2010, in which the structured positioning scheme has not been applied. Furthermore, determinants of positional plagiocephaly and/or positional preference should be identified. The study population consisted of a "positioning group" with 48 preterm infants born in the year 2011, and a control group of 47 preterm infants born in the year 2010. All 95 preterm infants were born between 30 + 0 and 36 + 0 weeks of gestational age and were largely healthy. In the first step, the positional effect has been checked by comparing the prevalence of the positioning group with the control group. In the second step, the determinants has been identified by comparing the preterms with plagiocephaly and positional preference, and the preterms without the corresponding asymmetry characters. The prevalence in the positioning group and the control group, respectively, was 31% vs. 21% for the plagiocephaly, 19% vs. 21% for the positional preference and 42% vs. 36% for complete asymmetry (where one or more clinical signs of asymmetry – plagiocephaly and/or positional preference – was observed). Positional preference and occipital flattening of the right side occured more often than left. The following determinants for the development of the plagiocephaly and "total asymmetry” have been identified: a longer average length of stay in the neonatal intensive care unit, a longer cumulative duration of use of mechanical ventilation, and male sex. Moreover, the majority of preterms with positional preference or complete asymmetry were born by cesarean section rather than by spontaneous delivery. 55% of the plagiocephaly and 67% of the positional preference at term-equivalent age was transient and no longer present at three months of corrected age. However, about 62% of preterm infants who showed a plagiocephaly or positional preference at three months corrected age were newly diagnosed. A reduction in the prevalence of plagiocephaly and positional preference by “structured positioning scheme” could not be demonstrated by the group comparison between “positioning group” and control group. The integration of the prone position in the structured positioning scheme has not been included in the study, but its positive impact on the development will be discussed. It is possibly beneficial to integrate the prone position by monitored preterms in the “structured positioning scheme” or daily tummy time in the first weeks of life. To avoid late effects of plagiocephaly and positional preference, such as developmental delay, perception problems, learning disabilities or psychosocial disadvantage, is prevention and early detection necessary. Preterm of male sex, delivery by cesarean section, a long stay in the neonatal intensive care unit, and a long period of use of mechanical ventilation have been shown to increase the risk of developing asymmetry and should therefore be given special consideration.:1 EINLEITUNG 5 1.1 Definitionen 6 1.1.1 Definition Schädelasymmetrie 6 1.1.2 Definition Vorzugshaltung 7 1.2 Prävalenzen von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 7 1.3 Pathogenese von lagebedingter Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 8 1.4 Risikofaktoren von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 9 1.5 Diagnostik von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 10 1.6 Folgeprobleme der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 11 1.7 Therapie und Prävention von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltungen 13 1.7.1 Physiotherapie 13 1.7.2 Präventive und therapieunterstützende Maßnahmen 13 1.8 Zielstellung der vorliegenden Studie 15 1.8.1 Lagerungspraxis auf der neonatalen IMC-Station der Universitätskinderklinik Dresden 15 1.8.2 Fragestellung der Studie 15 1.8.3 Studiendesign 15 2 MATERIAL UND METHODEN 17 2.1 Auswahl der Studienpopulation 17 2.1.1 Einschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.1.2 Ausschlusskriterien zur Teilnahme an der Studie 17 2.2 Verwendete Daten 17 2.3 „Lagerung nach Schema“ 18 2.3.1 Lagerung im Studienjahrgang 2010 18 2.3.2 Lagerung im Studienjahrgang 2011 19 2.4 Klinische Untersuchung 20 2.5 Statistische Methoden 20 3 ERGEBNISSE 22 3.1 Studienpopulation 22 3.1.1 Beschreibung der Studiengruppen und des Studienzeitraums 22 3.1.2 Gruppenvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 23 3.1.2.1 Perinatale Parameter 23 3.1.2.2 Zeitraum des stationären Aufenthaltes 23 3.2 Primäres Outcome: Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im korrigierten Alter von drei Monaten 24 3.2.1 Prävalenzvergleich zwischen „Lagerungs-“ und Kontrollgruppe 24 3.2.2 Seitenvergleich bei Vorzugshaltung und Schädelasymmetrie 26 3.3 Analyse von Determinanten für „Asymmetrien gesamt“, Vorzugshaltungen und Schädelasymmetrie im korrigierten Alter von drei Monaten 27 3.3.1 Vorbemerkung 27 3.3.2 „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die „Asymmetrie gesamt“ 27 3.3.2.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die „Asymmetrie gesamt“ 28 3.3.3 Schädelasymmetrie 29 3.3.3.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Schädelasymmetrie 29 3.3.3.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Schädelasymmetrie 30 3.3.4 Vorzugshaltung 31 3.3.4.1 Einfluss von perinatalen Parametern auf die Vorzugshaltung 31 3.3.4.2 Einfluss der stationären Aufenthaltsdauer und mechanischer Atemhilfen auf die Vorzugshaltung 32 3.4 Zeitliches Auftreten von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung im Verlauf der ersten drei poststationären Monate 33 3.4.1 Prävalenzvergleich der Schädelasymmetrie zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 33 3.4.2 Prävalenzvergleich der Vorzugshaltung zum errechneten Geburtstermin und im korrigierten Alter von drei Monaten 34 3.5 Dauer der Lagerung 36 4 DISKUSSION 38 4.1 Einfluss der „Lagerung nach Schema“ auf die Entwicklung von Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 39 4.1.1 Prävalenzen und Seitenvergleich 39 4.1.2 Diskussion der Schlaflagen 40 4.1.2.1 Rücken- und Seitlage 40 4.1.2.2 Bauchlage 41 4.1.2.3 Lagerung poststationär 42 4.2 Determinanten für Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 42 4.2.1 Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und mechanische Atemhilfen 42 4.2.1.1 Einfluss intensivmedizinischer Interventionen auf die neuromotorische Entwicklung bei Frühgeborenen 43 4.2.2 Geschlechterverteilung 44 4.2.3 Geburtsmodus 44 4.2.4 Gestationsalter 45 4.2.5 Geburtsgewicht 45 4.2.6 Geburtslage 46 4.2.7 Händigkeit der Eltern bzw. des Pflegepersonals 46 4.2.8 Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung zum errechneten Zeitpunkt der Geburt 47 4.3 Diskussion der Methoden 47 4.3.1 Daten- und Befunderhebung für die Studie 47 4.3.2 Dokumentation von Einflussfaktoren 48 4.3.3 Bauchlagerung auf der IMC-Station 49 4.4 Klinische Relevanz der Schädelasymmetrie und Vorzugshaltung 49 4.4.1.3 Modifikation der „Lagerung nach Schema“ 50 4.4.1.4 Umgebungsfaktoren 51 4.4.2 Diagnostik 52 4.4.2.1 Identifikation von „Risikopatienten“ 52 4.4.2.2 Zeitpunkt der Diagnostik 52 4.4.3 Therapie 53 4.5 Schlussfolgerungen 53 5 ZUSAMMENFASSUNG 55 6 SUMMARY 57 7 LITERATURVERZEICHNIS 59 8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 66 9 TABELLENVERZEICHNIS 67 10 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 69 11 DANKSAGUNG 71 12 ERKLÄRUNG ÜBER DIE EIGENSTÄNDIGKEIT 72 13 EINHALTUNG DER AKTUELLEN GESETZLICHEN VORGABEN IM RAHMEN DER DISSERTATION 7